城西大学附属 城西中学･高等学校

卒業生用
調査書・推薦書
申込フォーム

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    このフォームで申請できる書類

    　 和文手数料 英文手数料 所要日数
    調査書 300円/枚 500円/枚 5日*
    推薦書 300円/枚 500円/枚 5日*
    *英文証明書の発行には10日かかります
    • 調査書の有効期限は3ヶ月。
      発行は卒業後５年間まで。
      ５年以上経過の場合、発行不能証明書で対応します。
    • 卒業後に氏名変更があり、その氏名で発行を希望される場合は戸籍謄本(抄本)を本校まで郵送していただく必要があります。
    必須は入力必須項目となりますので、必ず入力してください。
    受取方法・
    支払い方法に
    ついて必須
    ※レターパック代が別途かかります
    ★来校予定日を入力してください
    • 和文の場合は本日より平日５日以上、英文の場合は本日より平日10日以上あとの日付を入力してください
    • 日曜・祝祭日および夏季休業等の窓口休業日はお渡しできません
    申請者の情報
    お名前必須
    ふりがな必須
    ローマ字表記任意
    • 英文証明書をご希望の方は必ず入力してください
    • 表記はパスポートに記載されているもので記入してください
    郵便番号必須 〒 
    • ハイフン無しの半角英数字
    都道府県必須
    ご住所必須
    建物名/部屋番号任意
    電話番号必須
    メールアドレス必須
    生年月日必須
    卒業年必須  年３月卒業
    高3担任教員名任意
    出身中学校必須
    必要理由必須
    種別（各６通以上必要な場合は２回に分けてお申込みください）
    調査書任意
    和文 （300円/枚）
    英文 （500円/枚）
    推薦書任意
    和文 （300円/枚）
    英文 （500円/枚）
    調査書 提出先（正確に記入してください。封筒に記載されます。）
    和文調査書 1通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    和文調査書 2通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    和文調査書 3通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    和文調査書 4通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    和文調査書 5通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    英文調査書 1通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    英文調査書 2通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    英文調査書 3通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    英文調査書 4通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    英文調査書 5通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    推薦書 提出先（正確に記入してください。封筒に記載されます。）
    和文推薦書 1通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    和文推薦書 2通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    和文推薦書 3通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    和文推薦書 4通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    和文推薦書 5通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    英文推薦書 1通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    英文推薦書 2通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    英文推薦書 3通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    英文推薦書 4通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    英文推薦書 5通目
    大学名・専門学校名必須
    学部必須
    学科・専攻必須
    受験形態必須
    出願期間必須
    備考任意
    ご質問や他に必要事項があればご記入ください。
    お問い合わせ先　03-3973-6331
    • 合否結果を必ず連絡してください（進路指導部アドレス shinro@josaigakuen.ac.jp）
    • 一般・共通テスト利用受験の出願先に変更があった場合、返却された調査書を訂正し再発行します（無料）
    • 学校推薦型選抜（公募制）・総合型選抜の場合は、受験形態欄の専願・併願を間違えないようご注意ください
    • 申請から発行までに、２週間程度を要することがあります
    • 手数料等の金額・支払方法は、記入いただいたメールアドレス宛にご連絡します
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